Errores de medicación causaron graves daños o muertes en 36 pacientes

Errores de medicación provocaron la muerte de 10 pacientes.

Por VICTOR AGUILAR/ TORONTO.-   En el primer año de reporte obligatorio, hospitales de Ontario revelaron que 36 pacientes habían sufrido efectos adversos graves – 10 de ellos mortales – a causa de los errores de medicación, según el periódico National Post.

Estos errores incluyen pacientes que se les dio una dosis excesiva de un medicamento o con demasiada frecuencia; haber administrado el medicamento equivocado o experimentar una reacción adversa no anticipada de un medicamento.

Estos errores de medicación provocaron la muerte de 10 pacientes y dejaron en grave peligro la salud de otros 26, dando lugar a estancias hospitalarias más extensas y, en algunos casos, a discapacidad, según el informe elaborado por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos del gobierno de Ontario -Canadá.

El informe abarca el período comprendido entre octubre del 2011 a diciembre del 2012, aproximadamente un año después de que el gobierno de Ontario ordenó a los hospitales comenzar a reportar los incidentes críticos que involucran medicamentos o líquidos intravenosos.

Factores de comunicación, confusión y distracciones, fueron las razones más citadas para que se hayan producido estos incidentes críticos.

La mitad de los errores ocurrieron durante la administración del fármaco, mientras que alrededor del 20 por ciento se remontan al proceso de prescripción, según el informe de dicho instituto.

Los autores escribieron que “errores incorrectos del producto se asociaron con medicamentos potencialmente peligrosos (como opioids) y los errores de cantidades incorrectas involucraron sobredosis significativas”.

Los opioids, como la hydromorphone, fentanyl and oxycodone, participaron en la mayoría de los incidentes (26 por ciento) causando la muerte de tres pacientes y daños severos en otras nueve personas; anticoagulantes fueron segundos (13 por ciento) habiendo contribuido a dos muertes y graves daños en otros cuatro casos.

El Dr. Michael Hamilton, especialista en seguridad de los medicamentos en el ISMP, dijo “confusiones de medicamentos de nombres parecidos a menudo contribuyen a los errores de medicación”.

Tales medicamentos LASA (parecen iguales, suenan iguales) se pueden confundir con la prisa de proporcionar atención compleja a los pacientes con problemas de salud complejos, dijo.

“Uno de los errores que vemos a nivel nacional con bastante frecuencia es la mezcla de la hydromorphone con la morfina y viceversa. Y ambas cosas son drogas muy potentes la hydromorphone es alrededor de cinco a  diez veces más potente que la morfina.”

Se están tomando medidas para evitar este tipo de errores de identificación de drogas, incluyendo el uso de las letras “nombre alto”, en el que “hydro” se escribe con mayúsculas, mientras que “morphone” estaría en escritura regular, al igual que la morfina.

“Otros métodos que se pueden utilizar  serían diferentes colores, envasado y etiquetado” – estrategias que están empezando a ser implementadas a través de Canadá, dijo Hamilton.

Los datos nacionales muestran que los errores de medicación con consecuencias graves para los pacientes se presentan aproximadamente a la misma velocidad en todo el país, aunque sólo unas pocas provincias – Saskatchewan y Quebec entre ellas – requieren que los hospitales reporten incidentes críticos.